De la vision médiate en clinique : l’échostéthoscopie

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On « Un jour, la médecine s’est chargée de placer l’œil au bout du doigt.
Pour le diriger ainsi vers les profondeurs organiques. Un peu comme
la créature E.T du film fantastique, montrant du doigt son foyer présumé ».

I. Azizaj

Le regard comme impératif clinique

« Il faut, autant qu’il est en soi, rendre la science oculaire1 ». Tel fut le vœu, dès le XVIIIe siècle, de nos ancêtres médecins. Il faut dire qu’un peu plus tard, la médecine, livrée aux autopsies, ne tarda pas à tirer les enseignements de l’anatomie pathologique et s’engager dans cette voie. L’avènement de cette dernière, en plus d’installer une certaine suprématie de l’œil, permit effectivement de voir, caché dans la profondeur du corps, le siège, le foyer primitif des maladies, dont les symptômes sont les seules manifestations visibles. Il s’opéra ainsi un changement de paradigme annonçant la naissance de la clinique moderne et positive : la clinique quitta le cadre des nosologies et devint regard et lecture attentive des symptômes et des signes, une manière pour le clinicien d’interroger le corps dans ses épaisseurs afin d’y localiser la cause des symptômes, la maladie. Regard riche, pluri-sensoriel qui invite, mobilise et agite presque tous les sens, « regard qui touche, entend et voit2 » et fait intervenir la raison pour couronner le tout : la magie de la clinique érigée en art, celui qui permet d’apercevoir la maladie, que d’autres examens, plus tard, ne feront que confirmer.

Dans la vraie vie cependant, cela demeure, la plupart du temps et dans toutes ses étapes, une entreprise exigeante, complexe, laborieuse. Face à un malade qui dissimule la maladie, voire ne montre que son « négatif », le clinicien est amené à spéculer et doit sans cesse déjouer les embûches qui viennent troubler la vérité du fait pathologique qu’il cherche. Le premier obstacle apparaît dès l’interrogatoire : car le langage du malade, exprimant son riche vécu propre, diffère de celui du médecin, plus retenu, détenteur de la « vraie parole », celle du savoir scientifique, acquis à l’université. Ainsi cet interrogatoire, limité dans le temps, prend souvent l’allure d’une enquête policière lorsqu’il s’agit d’identifier l’essence du problème, de dessiner sa localisation dans le temps et dans l’espace. C’est en même temps un exercice d’exclusion systématique, dirigé contre tout ce qui est subjectif et émanant du malade, tenu pour troublant. Dans notre zèle intrinsèquement positiviste, la parole du malade est évitée.

Ensuite, lorsque le clinicien se met à examiner le malade, il se heurte aussitôt à une autre difficulté de taille : celle, physique, liée à l’enveloppe corporelle, que des artifices tels que la palpation et l’auscultation ne parviennent pas toujours à vaincre. La difficulté, par ailleurs, ne vient pas uniquement du malade. Le clinicien, juge unique et démuni de ce face-à-face exigeant, de ce colloque médecin-malade si singulier, si subjectif, se méprend quelquefois aussi. Par inattention ou par insuffisance, il lui arrive d’égarer l’enquête, de retarder le diagnostic et, par conséquent, la prise en charge du patient.

Le stéthoscope : médiation des sens et mise à distance

Le changement de paradigme intervenu au XIXe siècle et qui prescrit à la clinique « de faire affleurer à la surface ce qui n’était donné qu’en couches profondes3 », fut à l’origine de la naissance puis de la splendeur de la clinique multi-sensorielle. De plus, l’idée d’une médiation technique pour démasquer davantage la cause derrière les symptômes devint légitime, autorisée, alléchante même. On dit que toute invention naît d’une nécessité. Cette hantise causale marqua sans doute un esprit comme Laennec, anatomopathologiste illustre, auquel on doit la première description magistrale de la cirrhose. Un tourment dont le cri jaillit de son stéthoscope, justement. Voici sa version des faits4 :

« Je fus consulté, en 1816, pour une jeune personne qui présentait des symptômes généraux de maladie de cœur, et chez laquelle l’application de la main et la percussion donnaient peu de résultats à raison de l’embonpoint. L’âge et le sexe de la malade m’interdisant l’espèce d’examen dont je viens de parler (l’application de l’oreille à la région précordiale), je vins à me rappeler un phénomène d’acoustique fort connu : si l’on applique l’oreille à l’extrémité d’une poutre, on entend très distinctement un coup d’épingle donné à l’autre bout. J’imaginai que l’on pouvait peut-être tirer parti, dans le cas dont il s’agissait, de cette propriété des corps. Je pris un cahier de papier, j’en formai un rouleau fortement serré dont j’appliquai une extrémité sur la région précordiale, et posant l’oreille à l’autre bout, je fus aussi surpris que satisfait d’entendre les battements du cœur d’une manière beaucoup plus nette et plus distincte que je ne l’avais jamais fait par l’application immédiate de l’oreille ».

Des bruits surgis de l’intérieur du corps, renforcés et transmis à l’oreille du médecin deviennent signes de maladies. Un tournant de la clinique : son bonheur à venir se dessine et se fait proche. Prémices aussi de son déclin ultérieur. Car, sans le nommer explicitement, Laennec, en inventant l’auscultation médiate, introduit dans l’examen clinique un écran pudique, une distance solidifiée, pour reprendre les termes de Michel Foucault, séparant le médecin du malade. Ce sera aussi le recul devant la nausée que l’application de l’oreille sur les corps malades est susceptible de provoquer. Capteur et amplificateur des bruits, accessoirement écran moral et hygiéniste, le stéthoscope inaugure une nouvelle ère en médecine, celle d’une recherche assidue de nouvelles médiations des sens et parallèlement, comme par un lien intrinsèque, celle d’une mise à distance progressive du malade, qui ne va cesser de s’amplifier avec le temps et les progrès technologiques.

Basculement de la clinique vers l’imagerie technique

Car, dans le triomphe actuel de la média-médecine5, c’est la vision, héritage du temps des autopsies, portée aujourd’hui par l’imagerie médicale, qui règne sans conteste, reléguant les autres sens au second plan. En ce qui concerne le malade, l’effet produit, c’est son déplacement progressif du champ clinique vers celui de l’imagerie. Quant à la clinique, c’est le déclin lent : plongée dans une léthargie, sa « vue » s’est troublée, son tranchant s’est émoussé comme par atrophie ou par défection des sens. D’où le recours quasi-automatique, consumériste presque, aux examens para-cliniques biologiques et radiologiques. Mise à distance accrue du malade dont le corps (évité ?6) est relégué vers la radiologie, dans la solitude d’une salle de scanner ou le tunnel aux parois de bunker de l’IRM. Le malade s’y fait discret et, de son bref passage, il laisse des traces et « taches » indélébiles : des planches d’images que l’œil du radiologue, bien plus puissant derrière son écran que celui du clinicien, s’applique à lire attentivement et à en délivrer le compte rendu circonstancié. La radiologie d’une part et la biologie de l’autre, promues par la judiciarisation croissante de la médecine, sont devenues le refuge, souvent trop facile, des cliniciens, refuge aussi contre les angoisses qui assaillent conjointement le médecin et le malade.

Il est vrai que c’est grâce aux progrès des techniques et des connaissances que la médecine a pu prendre son envol, acquérir sa puissance extraordinaire, son statut de science y puisant son réel élan interventionniste. Pourtant, on le sait, rien ne semble pouvoir remplacer la clinique, le regard attentif, subtil du clinicien, empreint de responsabilité, d’expérience et de tact. Nul ne saurait lui contester sa qualité, sa place centrale et stratégique. Ni l’imagerie médicale, avec ses aléas de lecture, son lot de faux positifs et de faux négatifs, ni la biologie, avec ses tests souvent peu spécifiques. Le compte rendu de l’imagerie qui s’achève par : « résultats à confronter avec la clinique », aveu à peine déguisé de son insuffisance, est devenu presque un classique. Il en va de même pour la biologie : elle n’est souvent que la trace ou l’empreinte ambiguë de la maladie et non sa preuve. In fine, elle ne sort que rarement le clinicien de son détroit décisionnel d’où il doit diagnostiquer un cap, tel un capitaine responsable.

À la différence de la médecine devenue très technique et tirant parti des avancées de la science, la clinique, pareille à un domaine sacré que l’on protégerait, est restée à l’écart, en marge du progrès. Presque rien, depuis le stéthoscope, n’est venu « perturber » la routine quotidienne du clinicien, le temps d’examen d’un malade qui se plaint. Délicate et faillible, complexée par la puissance de l’imagerie d’une part, sous sa pesante menace médicolégale d’autre part, la clinique ne pouvait qu’abdiquer, de guerre lasse.

Voies et moyens pour réhabiliter la clinique

La clinique a besoin d’être réhabilitée. Quels voies et moyens s’offrent à elle pour recouvrer son ancien statut, son lustre perdu ?

Il est légitime, à partir de ce qui vient d’être dit, de penser que la clinique (assimilée ici à sa composante la plus physique qu’est l’examen), si elle veut se ressaisir, doit emprunter la même voie que celle suivie par sa variante, la médecine, à savoir : devenir à son tour davantage oculaire7. C’est à l’imagerie donc qu’appartient ce privilège de consentir à secourir une clinique désarmée et à la traîne. Et dans son vaste domaine, nulle technique en effet ne s’y prête mieux que l’échographie. Foncièrement inoffensive, proche du lit du malade tout comme le médecin, elle invite aisément à ce colloque singulier un espace, au demeurant clinique, où plaintes du premier et hypothèses du second se mesurent sur un fond mouvant d’images ultrasonores que la conscience médicale traverse puis fixe. L’idée8 est ancienne, comme les tentatives d’ouverture de l’échographie aux non-radiologues. Aujourd’hui en France, parmi les médecins de ville, seule une petite minorité exerce l’échographie. Adorée dans les services d’urgences, sa pratique est cependant loin d’être généralisée. À l’évidence, la rencontre peine à se réaliser ! Et pour cause : une formation longue et exigeante, des machines à la fois trop volumineuses et complexes à maîtriser au quotidien, un exercice clinique trop prenant et in fine ponctuel, alors que, comme chacun sait, c’est dans la répétition que l’on devient juste.

Mais penser les causes de ce demi-échec a permis aussi d’en imaginer les solutions. L’idéal ne serait-il pas d’ajuster, de ramener cette relation entre la clinique et l’imagerie par ultrasons, à une configuration plus élémentaire mais non altérée9 ? D’une part, en dotant les cliniciens d’un savoir-faire échographique adapté aux exigences de leur tâche, et d’acquisition rapide. D’autre part, en introduisant un appareil échographique propre à la clinique, simple, petit et que le clinicien glisserait dans la poche de sa blouse blanche, tel un stéthoscope. Son correspondant visuel, à dire vrai, un écho-stéthoscope !

L’auscultation médiatisée par l’échographe

Cela fait maintenant cinq ans qu’à partir de ce postulat, les médecins des urgences de l’hôpital Saint-Louis pratiquent exclusivement l’écho-stéthoscopie. Ainsi fut baptisée, en allusion directe au stéthoscope de Laennec, cette échographie qu’un clinicien réalise « au chevet du malade » avec un outil ultra-portable. Depuis quelques années, en effet, et grâce aux progrès de la technologie, on a vu apparaître des échographes ultra-portables, aussi petits qu’un téléphone, suscitant principalement l’intérêt des cardiologues, qui se voyaient ainsi, dans leurs déplacements, armés d’un « échographe ». Affaire de spécialistes, son impact reste limité. Mais l’imagerie à l’échelle de la clinique devient désormais possible. Il faut aussi, il est impératif même, que dans un monde médical malade de corporatismes, les radiologues consentent à inviter les cliniciens dans leur domaine, à partager leur art et surtout, à leur transmettre une partie du savoir-faire échographique.

Ce mérite, dans le cas de l’hôpital Saint-Louis à Paris, revient à Pierre Bourrier, échographiste et clinicien à ses débuts, père du terme « échostéthoscopie ». Une formation courte mais intensive et rigoureuse, a été conçue par lui et ses élèves : en deux jours, les cliniciens apprennent à manier les sondes, à réaliser puis à reconnaître « les coupes écho-anatomiques de base » intéressant l’abdomen, le cœur et le poumon, les veines. Ils passent de la sonde profonde à celle superficielle puis, à un niveau plus théorique, du normal au pathologique. Ce champ échographique réduit se veut cependant holistique, à l’image de l’examen clinique, et répond aux ambitions de la plupart des cliniciens en matière d’échographie. Disons que c’est le strict minimum de compétences échographiques à acquérir, pour que, de manière significative, la clinique, souveraine après tout, s’y reconnaisse et retrouve un moyen de rebondir. Nous avons compris, avec le temps, que cette vision médiate devient intéressante lorsqu’elle est globale – imitant la clinique, la prolongeant de ce fait – et s’épanouit lorsqu’elle est systématique : une sorte d’alter ego de l’auscultation médiate. L’échostétoscopie n’est plus un examen complémentaire que l’on hésite à prescrire, sa vocation n’est pas celle d’un usage ponctuel qu’imposerait une situation clinique donnée ou vectorisée, affaire surtout des spécialistes. Il s’agit, clairement, d’un nouveau temps qui vient s’ajouter à l’examen clinique traditionnel : un moment de fouille visuelle immédiate de l’intérieur du corps malade à la recherche de sa cause.

Notre expérience nous a montré que cette approche a pour avantage d’inciter le clinicien à se lancer dans cette pratique fréquente et répétée. C’est ainsi que l’on atteint le juste exercice des sens que l’échographie ne cesse de mobiliser : habileté du toucher, concentration de l’œil puis du langage lorsqu’il s’agit, in fine, de décrire les images et de les confronter à la clinique. Par souci d’endiguer les dérives – et elles sont nombreuses – la formation insiste beaucoup sur les limites, invitant sans cesse les cliniciens « à la sagesse », comme pour calmer la pulsion scopique que sa découverte est susceptible d’engendrer. Prétendre, par exemple, que celle-ci puisse égaler l’échographie avec ses exigences propres, bannir le stéthoscope ou encore vouloir compenser un examen clinique bien conduit en sont les parfaites illustrations.

Sans parler de son impact sur le langage dans l’observation médicale, dont le champ sémiologique et lexical se voit enrichi par des emprunts venant de la radiologie, et sans prétendre être exhaustif, voici certaines vertus et implications cliniques de cette nouvelle technique.

« Voir, savoir »

La certitude médicale s’obtient en combinant des probabilités. Si l’inspection, la palpation et l’auscultation peuvent être perçues comme des astuces employées par tout clinicien pour voir (virtuellement) la cause organique des symptômes, l’échostéthoscopie part dans la direction opposée : elle s’affranchit de l’enveloppe du corps pour se lancer, in situ et sans délai, dans une enquête visuelle de ses volumes jusque-là cachés au clinicien. Le visible virtuel se fait ainsi visible pour lui. Mieux encore : cet œil, s’immisçant en dernier et imprégné de toutes les étapes de la clinique, est déjà « au courant ». Informé, son « avis » est attendu et éclairant. Un nouvel espace se crée ainsi, où clinique et vision médiate s’adonnent volontiers à un commerce mutuel, solidaire et continu. La subjectivité de la première se voit atténuée par l’objectivité née des images de la seconde. De la même façon, l’imperfection de l’échostéthoscopie se voit à son tour compensée par la puissance qu’une belle clinique est capable d’apporter. Un espace d’interactivité rare où le raisonnement clinique et une technique qui s’offre à lui se pondèrent mutuellement. Ainsi, l’échostéthoscopie est capable, parfois d’un seul coup d’œil, de retrouver une anomalie et par conséquent, de redresser un examen clinique mal engagé. En arbitre extérieur et objectif, elle invite le médecin mais aussi le malade, qui devient par là acteur à part entière, à se ressaisir, quitte à reprendre l’examen, voire à revenir à l’anamnèse.

Le contraire est tout aussi vrai. Toute anomalie échographique doit être interprétée en fonction du climat clinique, le clinicien étant sans cesse disposé à établir le lien de causalité avec les symptômes du malade. Par exemple, ce n’est pas parce qu’une vésicule biliaire abrite des calculs que toute douleur abdominale doit devenir, à ses yeux, une colique hépatique. Le risque est de se tromper encore, c’est l’exemple même du danger qui guette son utilisation. L’échostéthoscopie parachève l’examen clinique et y introduit une nouvelle et puissante probabilité. Ce qu’elle trouve prend la valeur d’un signe, ce signe bivalent qui renvoie tantôt à une actualité lésionnelle (syndrome), tantôt à une essence pathologique (maladie).

Prenons deux autres exemples. Une douleur de l’hypochondre droit avec fièvre, soit un syndrome biologique inflammatoire, est une cholécystite lorsque l’échographie montre une vésicule épaissie, augmentée de volume, habitée de calculs et surtout, lorsque la pression avec la sonde déclenche une douleur vive (le signe de Murphy échographique). Et les médecins se rendent compte quotidiennement à quel point la palpation se montre imprécise et son résultat incertain, confondant pêle-mêle cholécystite, hépatalgie ou colite voire, parfois, pyélonéphrite. Un vrai imbroglio clinique que la vision échographique immédiate peut davantage démêler. Autre exemple, une douleur de la fosse lombaire, brutale dans son apparition, « frénétique » par sa qualité, irradiant vers le flanc, évoque une colique néphrétique. Ces éléments sont suffisants en général pour poser le diagnostic. Mais l’échostéthoscopie, en dénonçant une dilatation des cavités pyélocalicielles, confirme et signe le diagnostic. A contrario, lorsque ce signe échographique fait défaut, cela implique la remise en cause immédiate et une série d’interrogations pour le clinicien : plusieurs maladies, de gravités tout aussi différentes, se cachent en effet derrière un même syndrome douloureux.

De façon générale, ne rien détecter en échographie reste toujours pour le clinicien un renseignement important qui a pour corollaire une interrogation sur la stratégie à suivre, dans un dialogue constructif avec le radiologue. Gain de temps et de chance pour le malade et impact économique indéniable.

« Découvrir la maladie dans le malade »

Parfois la plainte n’est pas exprimée (personne âgée, altération de la vigilance), ou bien, l’attention de l’observateur ne se voit attirée que par les symptômes bruyants de l’« accident » aigu. Dans son élan scrutateur, l’échostéthoscopie ne se contente pas de faire le diagnostic dudit « accident » (une pneumonie, par exemple), mais cherche aussi à étudier le terrain sur lequel celui-ci est survenu. Le traitement individuel en dépend. Il peut ainsi remarquer une splénomégalie passée inaperçue, des adénopathies profondes, un cœur altéré, une ascite etc., dont il ne fera qu’ultérieurement le diagnostic précis. Car le clinicien est, comme on le sait, amené non seulement à établir un diagnostic, mais aussi à sonder, au sens propre comme au figuré, la santé des organes, la vitalité du malade. Il doit ainsi évaluer ses chances et deviner ses risques.

Le champ de l’échostéthoscopie est limité à certaines cibles et n’inclut pas l’analyse fine et morphologique, affaire d’échographistes et de machines complexes. Cependant, au fil du temps, avantage sans doute d’un exercice systématique, l’œil du clinicien balaie tout, les structures cibles mais aussi leur environnement, dont l’aspect habituel ne lui est désormais plus étranger. Il peut ainsi remarquer fortuitement une masse dans le foie, la rate ou le rein, un kyste atypique, ou un anévrisme de l’aorte. Dans ces deux situations arbitrairement différentes où se côtoient diagnostic, évaluation et dépistage, des examens spécifiques sont prescrits et permettent de découvrir la maladie sous-jacente. Voici de quoi réhabiliter toute médecine à visée holistique, soucieuse des interactions entre organes, d’une prise en charge globale du malade, du dépistage. On pense ici à la médecine générale par exemple, parent pauvre de la médecine actuelle, marquée par le compartimentage du savoir, à travers de nombreuses spécialités de plus en plus pointues, de plus en plus techniques.

« Le temps c’est de la vie »

Il s’agit de ces situations où le temps presse et où il faut agir vite. La vision d’un épanchement abdominal chez une femme en âge de procréer, décrivant un retard de règles et des métrorragies, signale une grossesse extra-utérine avant même les résultats biologiques. Il suffit d’un coup d’œil pour voir un cœur pris dans un étau (tamponnade) ou dilaté (cœur droit) du fait d’une embolie pulmonaire grave, contemporaine d’une thrombose veineuse proximale vue en échographie. Cela permet d’instaurer sans tarder les traitements et d’organiser la prise en charge adaptée et en l’occurrence multidisciplinaire.

D’abord ne pas nuire. C’est là un dogme historique du médecin, maintes fois mis à mal par une médecine scientifique, interventionniste, assujettie à « l’obligation de moyens » (et non pas celui de résultats), qui incite les médecins à multiplier les examens. Pas un seul de ces moyens n’est cependant, à court ou long terme, sans risques pour le patient. Les maladies portent parfois des masques qui se ressemblent. À titre d’exemple, une dyspnée chez un insuffisant cardiaque peut être confondue avec celle due à une embolie pulmonaire. Vouloir coûte que coûte éliminer l’embolie pulmonaire en passant par l’injection d’un produit de contraste, attitude d’ailleurs légitimée par la biologie, c’est contrarier encore plus le patient en l’exposant à davantage de « surcharge », c’est no nocere qui se fait nocere ! Alors que les données de l’examen clinique, la bonne connaissance de la physiopathologie et des maladies, et maintenant l’apport de l’échographie, permettent souvent au clinicien de tempérer et d’opter pour la stratégie la plus juste et la plus adaptée.

Par ailleurs, il devient aujourd’hui impensable de procéder à un remplissage vasculaire sans avoir auparavant sondé cœur et veine cave inférieure, ni sans réévaluer en échographie son effet hémodynamique. Il paraîtra bientôt insensé de ponctionner un gros vaisseau sans le repérage et le guidage de l’échographie, ou un épanchement liquidien, trouble si fréquent en médecine, sans qu’il ne soit confirmé par elle. Car le propre de la technique échographique « avec ses 20 images-vérités par seconde », un peu comme le cinéma donc, c’est d’être dynamique, la seule pratiquement parmi toutes les imageries. On reconnaîtra ainsi facilement en elle l’alliée naturelle de la clinique dans sa (plus) haute aspiration, l’art d’une lecture intelligente de la maladie dans le temps, d’une lecture aussi des forces vitales du malade, de « ses appétits ». Double et sensible à la fois, car universelle et singulière. « D’abord ne pas nuire » résonne à notre époque marquée par la technique et l’interventionnisme, comme une invitation à mieux comprendre avant d’agir, comme une invitation à une belle lecture du malade et de sa maladie.

Échographie et clinique : une interactivité féconde

L’échostéthoscopie n’est que la transposition, à l’échelle de la clinique, d’une technique d’imagerie sophistiquée et d’un savoir complexe, spécialisé : l’échographie. Son usage par les cliniciens est ici réduit à sa configuration élémentaire. Ce qui, pour le clinicien, était jusqu’ici caché, invisible ou ne se dévoilait qu’en partie grâce à sa lecture des symptômes et des signes faisant émerger un diagnostic, devient dorénavant, et de façon (im)médiate, visible « au lit du malade », exposé à son œil et à son arbitrage. Échographie, certes restreinte, mais qui s’avère puissante lorsqu’elle compte avec la clinique, dans un commerce réciproque et solidaire. L’immuable clinique retrouve enfin, par sa rencontre inédite avec l’imagerie, un moyen de rebondir et de ramener à elle le patient. Elle acquiert ainsi un nouveau visage.

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